בקשה לקליטה כמטופלת ביחידה להפריה חוץ גופית מדיקה אלישע
שם פרטי:
שם משפחה:
מס' ת.ז.:
ביטוח רפואי (קופ׳׳ח)
מכבי
מאוחדת
לאומית
כללית
יש לסמן אחת משתי האפשרויות הבאות
הנני מבקשת להמשיך טיפול ביחידה באלישע על ידי רופאי היחידה
הנני מטופלת חדשה ומבקשת להתחיל טיפול על ידי רופאי היחידה
יצוין כי טיפול ביחידה על ידי רופאי היחידה אינו מאפשר בחירת רופא אישי. במידה והנך מעוניינת ברופא אישי יש לפנות לרופא הספציפי באופן פרטי או על פי הסדריו עם הקופות השונות.
אני מאשר/ת
מס' טלפון :
דוא"ל
על מנת לאפשר טיפול מהיר בפנייתך אנא צרפי את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שברשותך על מנת שהרופא יעבור עליהם ונחזור אליך בהקדם האפשרי לתיאום הפגישה.
שלח
כל השדות למעט צירוף הקבצים הינו חובה
לאחר לחיצה על לחצן זה ישלח הטופס על כל שדותיו יחד עם הקבצים שצורפו לתיבת המייל המשותפת
העתק ישלח לדוא״ל המטופלת
חדש ובלעדי בצפון
המרכז הרובוטי להחלפות מפרקי ברך וירך
אלישע Medica בבית חולים
לפרטים נוספים
חיוג ישיר
077-8050404
רחוב יאיר כ"ץ 12 חיפה / Yair Katz St' 12 Haifa
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
שם
טלפון
Email
נושא
שליחה
ברוכים הבאים לרשת medica מרכזים רפואיים
medica רפואה ברמה של 5 כוכבים הינה רשת מרכזים רפואיים מתקדמת בפריסה ארצית:
medica – בית חולים אלישע חיפה
medica RMC עפולה
medica רמת החייל
שירותי רפואה ברמה הגבוהה ביותר
חדרי ניתוח משוכללים
זמינות מקסימלית
שירות מותאם אישית
הסכמים עם כלל קופות החולים וחברות הביטוח
חיוג ישיר
04-8300000
זימון תורים
3873*
רחוב יאיר כ"ץ 12 חיפה / Yair Katz St' 12 Haifa
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
שם
טלפון
Email
נושא
שליחה
